GERD診断における症状の把握は？：問診票の有用性 | パリエット Www.pariet.jp

群馬大学医学部附属病院 光学医療診療部准教授　草野元康

はじめに

　ＧＥＲＤは欧米のみならず日本でも患者の増加とともに疾患としての認識も高まり、本邦でもcommon diseaseの一つとして、日本消化器病学会でのＧＥＲＤガイドライン策定が最終段階となっている。先行する欧米ではＧＥＲＤの定義やガイドラインも続々と発表され、Montreal定義・分類１）、アメリカ消化器病学会（ＡＧＡ）よりGERD managementに関するtechnical review２）３）が出ている。本稿では、ＧＥＲＤの診断、とくに問診について述べる。

Montreal definitionの「胸やけ」

　Montreal定義１）ではＧＥＲＤは「胃内容物の食道内逆流によって起こる不快な症状あるいは合併症があるものとする」と定義されている。その症状は食道症候群（定型的逆流症候群・逆流性胸痛症候群など）と食道外症候群（逆流性咳嗽症候群・逆流性喉頭炎症候群・逆流性喘息症候群・逆流性歯牙酸蝕症、咽頭炎・副鼻腔炎・特発性肺線維症・反復性中耳炎）に分けられ、まさに多彩な症候群を呈している。「不快な症状」とは、軽度症状が週２日以上または、中等度／重度症状が週１日以上発生したときとされている。胸やけはＧＥＲＤ症状の主症状であり、欧米では一般住民の２５％に少なくとも月１回の胸やけを認め４）、日本でも初診外来および初回内視鏡施行患者の４２％に胸やけを認めている５）。週２回以上の胸やけが、Quality of Life（QOL）を低下させるとの報告６）もあり、ＧＥＲＤ治療の最終ゴールであるＱＯＬ改善においても、胸やけ消失が重要である。

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「胸やけ」の評価−問診票の必要性−

　ＧＥＲＤ診断に最も重要なのは症状の把握である。的確な問診で「胸やけ」をうまく拾い上げることが必要であるが、「胸やけ」は個人の解釈により大きく異なる。医者、看護師、健康成人、逆流性食道炎患者、非びらん性胃食道逆流症患者の間で「胸やけ」の認識がそれぞれ異なることが知られている７）。また胸やけの強さとＧＥＲＤの重症度は必ずしも相関せず、高齢者では若年者に比べて重症ＧＥＲＤの合併が多いが、逆に重度胸やけを訴える頻度は低い８）。ゆえに、「胸やけ」のみを尋ねて診断すると包括的なＧＥＲＤ診断が行えない可能性が生じる。
　われわれは初期診断および治療効果判定に有用な問診票の作成を目的として、Los Angeles（LA）分類Grade M以上の逆流性食道炎患者に５０個の症状に対する質問を行い、回答数の多かった上位の１２問を選出し、Ｆスケール（Frequency Scale for Symptoms of GERD : FSSG）を作成した。LA Grade M以上ではcut offを８点以上とし、感度６２％特異度５９％、一致率６０％であった９）（図1）。最近ではＦスケールを用いてＧＥＲＤ薬物治療の効果判定や、さらには治療効果予測１０）にも活用されている。この１２の質問項目は後から検討してみると酸逆流に関連する（reflux symptoms）７項目と、運動不全に関連する（dysmotility-like dyspepsia）５項目で構成されていることに気づいた。後者は内視鏡の重症度にかかわらずＰＰＩ治療によく反応することからacid-related dyspepsiaと呼べるものであり１１）、このような症状が多いこともわが国のＧＥＲＤ患者の特徴の一つと思われる。

図1：Fスケール

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　表1にＧＥＲＤ治療効果判定に理想的な症状問診ツールの条件を示す。Fassの総説１２）をもとにして、世界で使用されている１４のＧＥＲＤ問診の特徴を、感度・多角的な症状把握、自己記入、Daily評価、精神心理学的価値別に表2にまとめた。多くのＧＥＲＤ症状の問診が存在することはいかにＧＥＲＤ症状の把握が難しいかを表し、それぞれの問診票の特徴を理解した上で、用途によって選択することが肝要である。また最近、米国FDA（Food and Drug Administration）は、医師の評価ではなく患者自身による健康状態やＱＯＬの評価を重要な指標とするガイドラインを提示し、その目標とするところは"Patients reported outcomes"である１３）。わが国でも患者による疾患特性のある"Patients reported outcomes"（自己記入型症状問診票）を開発することは、今後ますます重要になると考えられる。

表1：GERD治療の症状変化をモニターできる理想的な評価ツールの条件

1. GERDに対する感度
2. 典型的、非典型的GERD症状の頻度と強さをカバー
3. 多角的な症状をカバー
4. 精神心理学的特性の立証
   　（妥当性、信頼性、感度、反応性）
5. 早期治療反応性の反映
6. dailyな活用可能
7. 実用的・経済的
8. 患者自身が評価
9. 理解しやすさ
10. 多くの言語で利用可能

表2：GERD症状評価ツールの特徴

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文献

１）Vakil, N., et al. : Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease : a global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol., 101(8), 1900〜1920(2006)
２）Kahrilas, PJ., et al. : American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology, 135(4), 1383〜1391(2008)
３）Kahrilas, PJ., Shaheen, NJ., Vaezi, MF. : American Gastroenterological Association Institute ; Clinical Practice and Quality Management Committee. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology, 135(4), 1392〜1413(2008)
４）Moayyedi, P., Talley, NJ. : Gastro-oesophageal reflux disease. Lancet, 24, 367(9528), 2086〜2100(2006)
５）大原秀一、草野元康ら：全国調査による日本人の胸やけ・逆流性食道炎に関する疫学的検討、日本消化器病学会雑誌（０４４６‐６５８６）１０２巻８号、１０１０〜１０２４（２００５）
６）Dent, J., et al. : Symptom evaluation in reflux disease : workshop background, processes, terminology, recommendations, and discussion outputs. Gut, 53 Suppl 4 : iv1〜24(2004)
７）Manabe, N., et al. : Differences in recognition of heartburn symptoms between Japanese patients with gastroesophageal reflux, physicians, nurses, and healthy lay subjects. Scand. J. Gastroenterol. 43(4), 398〜402(2008)
８）Johnson, DA., Fennerty, MB. : Heartburn severity underestimates erosive esophagitis severity in elderly patients with gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology, 126(3), 660〜664(2004)
９）Kusano, M, et al. : Development and evaluation of FSSG : frequency scale for the symptoms of GERD. J. Gastroenterol., 39(9), 888〜891(2004)
１０）Miyamoto, M., et al.
: Frequency scale for symptoms of gastroesophageal reflux disease predicts the need for addition of prokinetics to proton pump inhibitor therapy. J. Gastroenterol. Hepatol., 23(5), 746〜751(2008)
１１）Kusano, M., et al. : Proton pump inhibitors improve acid-related dyspepsia in gastroesophageal reflux disease patients. Dig. Dis. Sci., 52(7), 1673〜1677(2007)
１２）Fass, R : Symptom assessment tools for gastroesophageal reflux disease (GERD) treatment. J. Clin. Gastroenterol., 41(5), 437〜444(2007)
１３）Guidance for Industry : patient-reported outcome measures : use in medical product development to support labeling claims. 2006. Available at : http://www.fda.gov/cder/guidance/index.htm

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